Suva: Software erkennt falsche Rechnungen

Was hat die Anti-Baby-Pille mit dem Grünen Star zu tun? Eher nichts, weiss Rolf Schmidiger von der Suva. Solche Spital-Rechnungen filtert eine Software heraus und spart so Millionen.

» Von Mark Schröder , 10.02.2016 08:00.

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  • Suva zeichnet die ELCA-Lösung Sumex aus

Die Schweizer Kranken- und Unfallversicherungen verarbeiten jährlich über 25 Millionen Rechnungen. Die Dokumente enthalten medizinische Codes und kryptische Abkürzungen, die zum Beispiel bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt Suva von einer Software automatisch ausgelesen und verarbeitet werden. Die Lösung heisst Sumex II und ist vom IT-Dienstleister Elca gemeinsam mit der Suva entwickelt worden.

Sumex geht laut Felix Musterle von Elca auf das Jahr 2001 zurück. Seither wurde die Software kontinuierlich weiterentwickelt. Das Programm prüft Rechnungen auf strukturelle Fehler, etwa ob eine Praxis eine technische Ausstattung besitzt, die in dem Dokument aufgeführt ist, oder ob ein Mediziner eine abgerechnete Qualifikation vorweisen kann. Die Grundlage für die Prüfungsprozeduren seien beispielsweise die Eidgenössische Analyseliste, Arzneimittel-Listen des BAG, Tarife wie Tarmed und Verträge, sagt Musterle. Die Checks funktionieren grösstenteils automatisiert, ein Sachbearbeiter greift nur in Zweifelsfällen ein. 

Mit einem neuen Fraud-Detection-Modul wurde 2015 die strukturelle um eine semantische Rechnungsprüfung erweitert. In diesen Prozeduren schlummert alleine bei der Suva das Potenzial von Millionen-Einsparungen, weiss der verantwortliche Manager Rolf Schmidiger. «Die meisten Rechnungen sind laut Tarif korrekt, aber nicht immer passt zum Beispiel eine Therapie zum gemeldeten Unfall.» Um diese fehlerhaften oder gar betrügerischen Fälle zu identifizieren, war schon in der Konzeptionsphase das Fachwissen von Schmidiger und seinen Kollegen aus dem Business unbedingt erforderlich. Die Suva-Mitarbeiter hatte Elca eng in die Entwicklung von Sumex II eingebunden.

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